Альтернативы для лечения рака мочевого пузыря

Продолжающаяся нехватка бацилл Кальметта-Герена (БЦЖ), используемых внутривенно для лечения рака мочевого пузыря на ранней стадии, продолжает мотивировать экспертов для выявления альтернатив для лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (NMIBC).

В течение нескольких лет во всем мире периодически возникала нехватка БЦЖ. Проблема усугубляется в странах с низким и средним уровнем доходов, где затраты могут сделать альтернативы БЦЖ слишком дорогими в использовании.

Одной из таких стран является Бразилия. Там группа экспертов описывает, как они справляются с кризисом дефицита, в статье, опубликованной в сети 27 августа в журнале Global Oncology.

По словам эксперта одного из ведущих американских центров, большинство рекомендаций старшего автора Андреа Соареса, доктора медицинских наук, больницы Israelita Albert Einstein, Сан-Паулу и его коллег, соответствуют тому, что происходит в Соединенных Штатах. Однако Бразилия может иметь преимущество в том, что она может импортировать другие штаммы бацилл, тогда как в США одобрен только штамм Tice.

Бразильские авторы пишут, что трансуретральная резекция является хирургическим золотым стандартом для начального лечения NMIBC.

После хирургической резекции внутрипузырная терапия БЦЖ стала стандартным методом предотвращения рецидива.

Однако в периоды нехватки БЦЖ клиницисты должны проявлять творческий подход, чтобы гарантировать, что их пациенты получают, по крайней мере, некоторое лечение, когда показана эта терапия.

Как правило, пациенты, которые считаются подверженными низкому риску, не нуждаются в лечении внутрипузырной БЦЖ, комментируют авторы. Эту рекомендацию разделяют Бразильское общество урологов и Американская ассоциация урологов (AUA), которые недавно опубликовали рекомендации о том, как управлять NMIBC во время дефицита БЦЖ.

Тем не менее, для пациентов с высоким или средним риском заболевания, оба общества рекомендуют вводный курс внутрипузырной БЦЖ один раз в неделю в течение 6 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 1-3 лет.

В настоящее время только одна лаборатория (Fundacao Ataulpho Paiva) поставляет БЦЖ для внутрипузырного применения в Бразилии. Штамм, доступный в Бразилии, является штаммом Моро Рио-де-Жанейро.

Однако, учитывая текущий дефицит БЦЖ в Бразилии, целесообразно импортировать другие штаммы БЦЖ, утверждают исследователи, особенно для пациентов с раком мочевого пузыря высокого риска.

Основным недостатком обеспечения других штаммов БЦЖ в Бразилии является стоимость.

Например, штамм Tice от Merck & Co - единственного штамма и единственного поставщика БЦЖ в Соединенных Штатах - стоит около 720 долларов США за флакон для импорта по сравнению с всего лишь 65 долларами США для штамма, произведенного в Бразилии.

В своей статье Соарес и его коллеги утверждают, что «вероятно, справедливо» разделять флаконы с доступной БЦЖ, чтобы лечить нескольких пациентов частичными или уменьшенными дозами, чтобы увеличить количество пациентов, которых можно лечить БЦЖ, при одновременном сокращении отходов.

Эта рекомендация также продвигается в рекомендации AUA по дефициту БЦЖ. AUA указывает на то, что если пациентам с NMIBC высокого риска нельзя давать БЦЖ полной силы, им следует давать от половины до трети обычной дозы, если это возможно.

Для пациентов с NMIBC промежуточного риска рекомендации AUA рекомендуют внутрипузырную химиотерапию с использованием митомицина, гемцитабина, эпирубицина или доцетаксела в качестве первой линии.

Бразильские исследователи также предполагают, что клиницисты рассматривают возможность применения митомицина-С для индукционной и поддерживающей терапии у пациентов с высоким риском.

«К сожалению, митомицин-С не широко доступен в Бразилии, и пациентам и поставщикам медицинских услуг необходимо импортировать его, что увеличивает затраты на лечение, которые обычно не компенсируются системой здравоохранения», - пишут они.

Исследователи отмечают, что внутрипузырный эпирубицин более доступен, чем митомицин-С, хотя они не рекомендуют его напрямую.

Соарес и его коллеги выделяют внутрипузырный гемцитабин в качестве потенциально «многообещающей» альтернативы БЦЖ как у пациентов с промежуточным, так и с высоким риском NMIBC.

Если используется гемцитабин, исследователи рекомендуют врачам вводить его в дозе 2000 мг в шесть инстилляций один раз в неделю (индукция), плюс поддерживающая инстилляция один раз в месяц в течение 1 года.

Эта схема подходит только для пациентов с высоким риском, у которых нет карциномы in situ или у которых опухоль не высокого качества, подчеркивают они.

Бразильские эксперты предполагают, что радикальная цистэктомия должна учитываться при дефиците БЦЖ. Тем не менее, такая операция должна быть тщательно продумана, и пациенты должны быть тщательно отобраны, потому что риски для заболеваемости, смертности и ухудшенного качества жизни реальны при таком радикальном хирургическом подходе, добавляют они.

В ответ на комментарий Medscape Medical News Александр Кутиков, доктор медицинских наук, директор по урологической онкологии, Онкологический центр Fox Chase, Филадельфия, Пенсильвания, подтвердил, что для многих центров в США поставки БЦЖ все еще ограничены.

В его собственном центре, который представляет собой крупномасштабное учреждение, «поставки доставляются нам преимущественно, поэтому мы продолжать лечить наших собственных пациентов», - отметил он.

Тем не менее, поставки БЦЖ нигде в Соединенных Штатах не бесконечны, «поэтому мы также регулярно снижаем дозу», добавил он.

Основное различие, которое Котиков видит между Бразилией и Соединенными Штатами в отношении рекомендаций по применению БЦЖ в периоды нехватки, заключается в том, что он называет «роскошью», которую такие страны, как Бразилия, могут импортировать штаммы БЦЖ, отличные от тех, которые произведены в их собственной стране.

«США лишены всего, кроме штамма Tice, поэтому Tice - единственный штамм, одобренный FDA в США, но в Бразилии это один из способов, с помощью которого они пытаются увеличить свои запасы», - пояснил Котиков.

Хотя есть надежда, что FDA одобрит так называемый штамм БЦЖ в Токио, который в настоящее время оценивается в Соединенных Штатах, в настоящий момент в Соединенных Штатах все еще существует только один поставщик БЦЖ, отметил Котиков. Бразилия может преодолеть это ограничение, импортируя другие штаммы БЦЖ, предположил он.

Котиков также считает, что интересно, что бразильские исследователи выступают за использование внутрипузырного гемцитабина в качестве хорошей альтернативы БЦЖ.

«Обычно БЦЖ тестируется на митомицин», - пояснил он.

Действительно, митомицин получил место для применения в интравезикальной терапии, вводимой в виде однократной дозы после трансуретральной резекции опухоли, чтобы предотвратить имплантацию опухолевых клеток, которые могут плавать в моче после операции.

«В этом пространстве гемцитабин, по-видимому, обладает схожей эффективностью с митомицином», - отметил Котиков.

Он также отметил, что в Соединенных Штатах гемцитабин намного дешевле, чем митомицин.

«Я подозреваю, что именно поэтому бразильская группа предложила использовать гемцитабин, а не митомицин, из соображений стоимости», - заметил он.

Что касается радикальной цистэктомии как варианта лечения в периоды нехватки БЦЖ, у Котикова были серьезные сомнения относительно использования этой «изменяющей жизнь» операции для всех, кроме самых избранных пациентов. Кроме того, он подчеркнул, что эта операция «должна проводиться в опытных центрах опытными хирургами, поскольку уровень смертности от одной только процедуры не тривиален», сказал он.

«Но в остальном предложенные рекомендации, сделанные этой группой [из Бразилии], очень разумны, особенно в эти времена дефицита БЦЖ», - заключил Котиков.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/917829